ADHD

1. Wstęp

Dzieci, które demonstrują trudne i destrukcyjne zachowania, stanowią powód zmartwień zarówno rodziców, jak i nauczycieli.
Od pewnego czasu uznaje się, ze jeśli dziecko jest niespokojne, z trudem skupia się na danym zadaniu i jest impulsywne, to mamy do czynienia z problemem poważniejszym niż po prostu "złe zachowanie".
W opisie podobnych przypadków stosuje się rozmaite terminy :

• zespół nadpobudliwości psychoruchowej
• zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi
• zespół nadruchliwości
• zespół hiperkinetyczny
• wczesnodziecięcy zespół psychoorganiczny
• zespól deficytu uwagi i nadruchliwości ( ZDUN )

Choć trudno określić, kto pierwszy zdefiniował te zaburzenia, zwykle wskazuje się brytyjskiego pediatrę Georga'a Frederica Stilla, który w cyklu wykładów wygłoszonych w 1902 roku w Royal College Phisicianus opisał spotkane w praktyce lekarskiej dzieci trudno poddające się kontroli, objawiające oznaki nieposłuszeństwa, pozbawione "woli opanowania" i ogólnie niesforne, nieuczciwe oraz samowolne. Wysunął on hipotezę, że stan ten nie jest skutkiem błędów wychowawczych ale raczej został odziedziczony lub spowodowany uszkodzeniami okołoporodowymi.
Oddzielając objawy nadruchliwości od koncepcji uszkodzenia mózgu, Stella Chess w 1960 roku i inni mniej więcej w tym samym czasie, zaczęli pisać o "syndromie dziecka nadruchliwego". Chess widziała objawy jako element "fizjologicznej nadruchliwości", której przyczyny tkwią raczej w biologii niż w środowisku.
W latach siedemdziesiątych wielu uczonych badało zespół nadruchliwości, m.in. Virginia Douglas z Kanady, która obserwując objawy towarzyszące nadruchliwości, wydzieliła cztery główne cechy mające znaczenie dla klinicznego obrazu choroby :

• trudności w podtrzymaniu uwagi i wysiłku
• impulsywność
• problemy z kontrolą poziomu pobudzenia
• potrzeba bezpośredniego wzmocnienia

W dużym stopniu dzięki tej pracy, w 1980 roku chorobę nazwano "zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi".

2. Szczegółowe kryteria diagnostyczne

Obecnie w piśmiennictwie światowym oficjalnie używane są dwie nazwy :

• Attention Deficit Hyperactivity Disorder ( ADHD) czyli zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi - klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego ( DSM - IV ) .
• Hyperkinetic Disorder czyli zespół hiperkinetyczny - międzynarodowa klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych Światowej Organizacji Zdrowia ( ICD - 10 ) .

Różnice między obiema klasyfikacjami są niewielkie. Główna z nich to wyodrębnienie przez amerykańskich psychiatrów podtypów ADHD. Jest to szczególnie ważne i pomocne dla uszczegółowienia diagnozy.

1.2 Klasyfikacja DSM- IV

( szczegółowe kryteria wg. ICD -10 zawiera dodatek A )

• Przynajmniej sześć spośród następujących objawów nieuwagi utrzymuje się przez przynajmniej sześć ostatnich miesięcy w takim nasileniu, że zachowanie dziecka wyraźnie odbiega od oczekiwanego na danym poziomie rozwoju :
• Często nie udaje mu się skoncentrować na szczegółach lub popełnia bezmyślne pomyłki w zadaniach szkolnych i innych pracach.
• Często ma trudności z utrzymaniem uwagi w trakcie wykonywania różnych zadań lub w czasie zabawy.
• Często sprawia wrażenie, że nie słuch, gdy się do niego mówi.
• Często nie stosuje się do podanych wskazówek i nie kończy prac szkolnych lub powierzonych mu zadań ( nie dlatego, że się buntuje lub nie rozumie polecenia ).
• Często ma trudności z organizowaniem wykonywanych zadań i czynności.
• Często unika, nie lubi lub z niechęcią angażuje się w zadania wymagające dłuższego wysiłku umysłowego ( jak praca w szkole czy odrabianie lekcji ).
• Często gubi potrzebne mu rzeczy ( np. zabawki, przybory szkolne, zeszyty, książki ).
• Bardzo łatwo rozprasza się pod wpływem bodźców niezwiązanych z wykonywaną czynnością.
• Często zapomina co ma zrobić.
lub przynajmniej sześć spośród następujących objawów nadmiernej aktywności ( 1 - 6 ), impulsywności ( 7 - 9 ) utrzymuje się przez przynajmniej sześć ostatnich miesięcy w takim nasileniu, że zachowanie dziecka wyraźnie odbiega od oczekiwanego na danym poziomie rozwoju :
• Często niespokojnie porusza rękami, stopami lub wierci się na krześle.
• Często wstaje z miejsca podczas lekcji lub w innej sytuacji wymagającej pozostawania na wyznaczonym miejscu.
• Często biega na wszystkie strony lub wspina się na co się da w sytuacjach, w których jest to zupełnie niewłaściwe ( u nastolatków wyrazem tego może być poczucie zniecierpliwienia ).
• Często ma kłopoty z bawieniem się lub robieniem czegokolwiek w ciszy.
• Często jest w "akcji" i sprawia wrażenie, jakby był "napędzany silnikiem".
• Często dużo mówi.
• Często udziela odpowiedzi nim ktoś dokończy swoje pytanie.
• Często ma trudności z wyczekaniem na swoją kolej.
• Często przerywa i zakłóca spokój innym ( np. wtrąca się do rozmowy lub zabawy ).
• Niektóre objawy nieuwagi lub hiperaktywności / impulsywności, które spowodowały zakłócenia w funkcjonowaniu dziecka, wystąpiły przed osiągnięciem siódmego roku życia.
• Niektóre zakłócenia funkcjonowania występują w więcej niż jednym typie okoliczności.
• Istnieją wyraźne dowody, że funkcjonowanie społeczne lub szkolne dziecka jest zakłócone w znacznym stopniu.
• Objawy nie występują wyłącznie pod wpływem określonego czynnika.

2.2 Podtypy ADHD

Podtyp z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi
( spełnionych jest przynajmniej 6 kryteriów diagnostycznych zaburzeń koncentracji uwagi, a liczba objawów nadruchliwości i impulsywności jest mniejsza od 6 ).

Takiego dziecka nie podejrzewa się na ogół o ADHD, ponieważ nie przejawia ono nadmiernej aktywności. Często jest wręcz letargiczne, robi wrażenie jakby ciągle marzyło na jawie.
Nie potrafi się skupić na tym co mówi nauczyciel, zapomina o czym przed chwilą rozmawiało, w czasie lekcji interesuje się wszystkim oprócz właściwej pracy.
Ciągle zapomina o ważnych rzeczach, gubi różne przedmioty, bardzo łatwo rozprasza się pod wpływem zewnętrznych bodźców. Często " gubi się " w trakcie takich zajęć jak wspólne czytanie na lekcji, nie wie na której stronie powinna być otwarta książka, nie pamięta co jest zadane do domu.
Przejście od jednej czynności do innej jest dla niego prawdziwym wyzwaniem.
Rozpoczyna wykonywanie zadania bez całkowitego zrozumienia instrukcji.
Na klasówkach popełnia niefortunne błędy ( np. nie rozwiązuje zadań, bo nie jest w stanie przeczytać ich treści do końca ).
Dziecko takie często jest odbierane przez nauczycieli lub rodziców jako leniwe, mniej zdolne, nie radzące sobie z nauką.

Podtyp z przewagą nadpobudliwości ruchowej
( spełnionych jest przynajmniej 6 kryteriów diagnostycznych nadruchliwości i impulsywności a liczba objawów zaburzeń koncentracji uwagi jest mniejsza od 6 ).

Dziecko takie jest nadmiernie aktywne i impulsywne, lecz nie charakteryzuje go brak koncentracji uwagi. Jest niezmordowane, głównie biega. Ma kłopoty z posłuszeństwem i wykonywaniem poleceń.
W szkole nie ma większych problemów z przyswojeniem materiału, ale szybko nudzi się, wstaje z ławki, przeszkadza innym uczniom.
Odpowiada na każde pytanie nauczyciela , nawet jeśli było kierowane do innego ucznia. Jest gadatliwe, wtrąca się do wypowiedzi nauczyciela lub innych dzieci. Nieustannie domaga się pytania.
Często jest nielubiane przez rówieśników. Włącza się nagle do zabawy nie mając umiejętności dostosowania się do jej reguł. Prowokuje innych do wypowiadania negatywnych opinii o sobie.
Ma krótszy okres odwlekania działania, musi zrobić natychmiast coś, co przychodzi mu do głowy i nie potrafi czekać na nagrodę lub pochwałę. Aktywność dziecka jest dość chaotyczna, nie służy określonemu celowi.

Typ mieszany
( spełnionych jest przynajmniej 6 kryteriów diagnostycznych zaburzeń koncentracji uwagi, a także przynajmniej 6 objawów nadruchliwości ).

U dziecka występuje pełny obraz zespołu ADHD, zarówno nasilone objawy niepokoju ruchowego i słaba kontrola impulsów jak i objawy zaburzeń koncentracji uwagi.
Dzieci te nie radzą sobie zarówno z uważaniem, pamiętaniem jak i spokojnym pozostawaniem w miejscu, czekaniem na swoją kolej.
Typ mieszany zespołu nadpobudliwości psychoruchowej jest najczęstszy.

Warto pamiętać, że dzieci z ADHD różnicują nie tylko wyżej wymienione podtypy ale również nasilenie objawów. Nieodłączną jego właściwością jest zmienność.
Są dni ( częściej godziny ), sytuacje, w których dzieci te radzą sobie bardzo dobrze i zachowują się wzorowo, po czym nagle, bez wyraźnego powodu następuje załamanie.
Często można spotkać się z bardzo różnymi, wręcz skrajnymi opiniami pochodzącymi od różnych osób a dotyczących tego samego dziecka z ADHD, ponieważ w sporadycznych kontaktach dziecko takie może nie przejawiać symptomów deficytów uwagi czy nadpobudliwości i jego zachowanie może być nienaganne.
Warunki, które wywołują i wpływają na symptomy ADHD nie są statyczne, stąd też można często usłyszeć od rodziców dzieci z ADHD, że potrafią one godzinami zajmować się grami komputerowymi a mają problem z poświęceniem kilku minut na odrobienie lekcji.

3. Przyczyny ADHD

Przyczyny występowania ADHD są do dziś nieznane. W latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych nadpobudliwość wiązano z mikrouszkodzeniami mózgu. Popularna była również hipoteza wiążąca ją z urazami okołoporodowymi, chemicznymi ( niedotlenienie ) lub mechanicznymi.
Współczesne metody badań neurobiologicznych nie potwierdzają jednak tych poglądów. Pozwoliły one jednak stwierdzić, że u dzieci z ADHD pewne obszary mózgu wykazują anomalie i są mniej aktywne.
Stwierdzono również u nich specyficzne wzorce przetwarzania informacji, wskutek czego np. informacje mało ważne stają się najważniejsze, a inne nie są w ogóle odbierane.
Niektórzy naukowcy upatrują przyczyn ADHD w genetycznym obciążeniu wyrażającym się w ograniczonej zdolności dziecka do wewnątrzsterowalności ( samoświadomości ).
Poglądy te potwierdzają badania ich rodzin. Jeżeli w rodzinie, wśród bliższych lub dalszych krewnych występował zespół nadpobudliwości, to ryzyko wystąpienia choroby u kolejnego jej członka jest 5-7 razy większe niż u dzieci z rodzin, u których ten problem nie występuje ( 71 % wszystkich krewnych dzieci z nadpobudliwością miało lub ma objawy nadpobudliwości ).
Ryzyko wystąpienia zespołu nadpobudliwości wzrasta nawet do 50%, gdy dotyczyło ono jednego z rodziców ( rodzice około 40 % dzieci nadpobudliwych mają przetrwałą postać zespołu nadpobudliwości ). Dowiedziono również częstszego występowania zespołu nadpobudliwości u bliźniąt jednojajowych niż u dwujajowych.
Istnieje także przekonanie, że przyczyn ADHD jak również towarzyszących mu zmian organicznych należy szukać w niezadowalającej relacji między dzieckiem a otoczeniem ( szczególnie z matką ) w najwcześniejszym okresie życia.
Tak więc, jak już wspomniano, nie można jednoznacznie określić przyczyn pojawiania się ADHD. Należy jednak zawsze pamiętać, ze zachowanie dziecka z zespołem nadpobudliwości i deficytami uwagi zależy od wielu czynników.
Nie mniej ważne od biologicznych uwarunkowań są aktualne sytuacje, zdobyte przez dziecko doświadczenia i kształtowane pod ich wpływem wewnętrzne mechanizmy osobowości.

4. Diagnoza

Częstość występowania ADHD wśród dzieci w młodszym wieku szkolnym ocenia się na 3 - 5 % . Według danych światowych tylko 1/5 ogólnej liczby dzieci nadpobudliwych trafia pod opiekę specjalistów ( w Polsce nie ma takich statystyk ).
ADHD nie rozpoznane i nie leczone może prowadzić do poważnych następstw : przedwczesnego i nie satysfakcjonującego zakończenia edukacji, ograniczenia perspektyw życiowych, zaburzenia relacji rodzinnych i rówieśniczych, uzależnienia od substancji psychoaktywnych, ryzyka wejścia w kolizję z prawem.
Dokładnie nie wiadomo gdzie kończy się normalność a zaczyna ADHD. Wykonywane badania mogą jedynie pozwolić na wykluczenie innych chorób, które mogą objawiać się nadpobudliwością. Nie ma żadnego testu, który jednoznacznie wskazałby na występowanie ADHD.
Testy choć bardzo przydatne nie rozstrzygają wszystkiego.
Dzieci z ADHD potrafią prezentować się zupełnie odmiennie w zależności od otoczenia. W czasie badań wcale nie muszą wyglądać na chore. Dzieje się tak dzięki nowości sytuacji oraz motywacji towarzyszącej badaniom. Dziecko może się skupić dzięki rozmowie w cztery oczy i dzięki chęci by "dobrze wypaść" .
Najważniejszy "test" przy stawianiu diagnozy polega na wszechstronnym poznaniu zachowań dziecka.
Diagnoza ADHD zależy całkowicie od najprostszej ze wszystkich procedur medycznych - przeprowadzenia wywiadu.
Lekarz uzyskuje informacje o dziecku przede wszystkim od jego rodziców. Nie będą one jednak pełne bez opinii nauczyciela-wychowawcy.
To wychowawca przez dłuższy czas może obserwować dziecko w różnych sytuacjach i może też porównać jego zachowanie z zachowaniem rówieśników. Patrzy jak dziecko rozwiązuje powierzone mu zadania i jak funkcjonuje w systemie społecznym.
Bardzo często zdarza się, że to nauczyciel jest pierwszą osobą, zwracającą uwagę na zachowania dziecka mogące świadczyć o jego nadpobudliwości ( oczywiście jeżeli potrafi je rozpoznać ).
Nauka szkolna wymaga od dziecka wielu trudnych rzeczy, takich jak :

• pozostawanie w jednym miejscu przez 45 minut
• słuchanie przez kilkanaście minut nauczyciela
• zajmowanie się przez dłuższy czas jednym, często subiektywnie nudnym tematem
• zapamiętywanie na polecenie wielu informacji jednocześnie
• bycie grzecznym, a więc panowanie nad swoim zachowaniem.

Niemożność sprostania przez dziecko tym wymogom sprawia, że często wcześniej nie obserwowane objawy jego nadpobudliwości ujawniają się w całej pełni. Stąd ogromna rola nauczyciela potrafiącego dostrzec, właściwie ocenić i przedstawić rodzicom problemy dziecka, jak również wskazać im gdzie może poszukać specjalistycznej pomocy.

5. ADHD a zaburzenia zachowania

Niespokojne, nadruchliwe zachowania dziecka z ADHD mogą przypominać zachowanie dziecka z zespołem opozycyjno - buntowniczym lub z zaburzeniami zachowania.
Według podręcznika diagnostycznego Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, zespół zachowań opozycyjno - buntowniczych ( oppositional defiant disorder - ODD ) oznacza " nawracające zachowania negatywistyczne, buntownicze, nieposłuszne i nieprzyjazne wobec autorytetów, które utrzymują się przynajmniej przez 6 miesięcy ".
ODD charakteryzuje się częstym występowaniem co najmniej 4 z wymienionych zachowań :

• kłótnie z dorosłymi
• aktywne przeciwstawianie się lub odmowa spełnienia próśb i podporządkowania się zasadom ustanowionym przez dorosłych
• celowe drażnienie innych swoim zachowaniem
• obarczanie innych winą za własne błędy lub złe zachowanie
• drażliwość i skłonność do szybkiej irytacji zachowaniem innych
• okazywanie gniewu i niechęci
• zawziętość i mściwość

Autorzy podręcznika podkreślają, że o zespole zachowań opozycyjno - buntowniczych można mówić wtedy, gdy zachowania te występują częściej niż to się zazwyczaj obserwuje u jednostek w podobnym wieku i na porównywalnym etapie rozwoju.
Ponadto muszą one prowadzić do poważnych problemów w funkcjonowaniu społecznym i szkolnym.
W literaturze psychiatrycznej wprowadza się rozróżnienie pomiędzy ODD a zaburzeniami zachowania.
ODD uważa się za mniej poważny i pozbawiony agresji wobec innych ludzi. Skłonność natomiast do wdawania się w bójki, niszczenia pracy i zabawy innych, kradzieży i oszustwa, stanowią charakterystyczne cechy dzieci z zaburzeniami zachowania.
Często zdarza się, że u dzieci z ADHD błędnie rozpoznaje się ODD lub zaburzenia zachowania i na odwrót. Trzeba dokładnej analizy by dokonać rozróżnienia.
W zachowaniach dzieci z ADHD nie ma złości czy premedytacji, które można zauważyć w dwóch wspomnianych dysfunkcjach. Destrukcyjne wybuchy dziecka z ADHD są spontaniczne i impulsywne, podczas gdy takie wybuchy u dziecka z ODD lub zaburzonym zachowaniem bywają zaplanowane. Dzieci te robią wrażenie jakby nieustannie kierowała nimi złość i uraza.
Kiedy dziecko z ADHD popełnia błąd i ponosi porażkę, ulega wzburzeniu. Nie szuka ono jednak - w przeciwieństwie do dziecka z ODD lub zaburzonym zachowaniem - winnych swojego niepowodzenia i nie obmyśla planów zemsty.
Z drugiej strony dziecko, które ma tylko zaburzenie sfery popędowej, nie objawia roztargnienia czy pobudzenia typowego dla dziecka z zespołem hiperkinetycznym.
Zdarza się oczywiście, i to dość często, że ADHD i zachowania opozycyjno - buntownicze ( zaburzenia w zachowaniu ) współwystępują.
Dzieci nadpobudliwe są negatywnie oceniane przez otoczenie ( zawsze coś stłuką, wyleją, zepsują, zwykle nie kończą rozpoczętych działań, "nie ma ich za co chwalić" ) przez co maleje ich poczucie własnej wartości. Z niechęcią myślą o sobie. Rzadko osiągają jakikolwiek sukces.
Napływ z otoczenia wielu negatywnych bodźców, niemożność sprostania wymaganiom otoczenia, powoduje że dziecko zaczyna się zachowywać zgodnie z przypisywaną mu rolą - nieudacznika, łobuza, rozrabiaki.
ADHD nie charakteryzują zachowania opozycyjno - buntownicze ani zaburzenia w zachowaniu ( w znaczeniu jakie nadają im klasyfikacje diagnostyczne ). Zespół ten jest jednak istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko ich pojawienia się.

6. Dziecko z ADHD - co może zrobić nauczyciel

• Upewnij się, że masz naprawdę do czynienia z ADHD. Jako nauczyciel nie możesz stawiać diagnozy ale możesz i powinieneś zadawać pytania na ten temat.
• Nie bój się prosić o pomoc. Nie musisz być ekspertem w dziedzinie ADHD.
• Spotykaj się z rodzicami często a nie tylko wtedy gdy pojawia się problem. Zaznacz, że jesteś po ich stronie.
• Prowadź korespondencję w dzienniczku : dom -szkoła - dom. Pomoże to w codziennym kontakcie rodzic - nauczyciel i pozwoli uniknąć spotkań kryzysowych. Pozwoli również na częste informacje zwrotne, czego dzieci z ADHD potrzebują szczególnie.
• Staraj się robić częste raporty na temat postępów dziecka i przekazuj je rodzicom. Nie traktuj ich dyscyplinarnie ale jako informację i zachętę do działania.
• Pamiętaj, że ADHD stanowi problem a nie wymówkę. Powinieneś wiedzieć jakie zachowania dziecka są spowodowane nadpobudliwością a jakie nieposłuszeństwem czy niechęcią.
• Dziecko z ADHD ma osiągnąć to samo co jego rówieśnicy ale przy większym nakładzie pracy swojej, rodziców i nauczycieli.
• ADHD to zespół objawów, z których czasami się wyrasta, ale które są i nie można ich zmienić. Można jedynie pomóc dziecku w lepszym funkcjonowaniu pomimo ich obecności..
• Około połowa dzieci z ADHD ma jednocześnie specyficzne trudności w uczeniu się - dysleksję, dysgrafię, dysortografię, dyskalkulię - co dodatkowo komplikuje i tak już trudną sytuację.
• Częściej niż inne dzieci mają kłopoty z zaburzeniami pamięci ( m.in. trudno im wybrać to co istotne ), zaburzeniami językowymi ( m.in. kłopoty z budowaniem spójnych wypowiedzi ), niezgrabnością ruchową ( częsta dysparksja - układ nerwowy pracuje niedoskonale, a on decyduje o koordynacji, przekazywaniu sygnałów z mózgu do mięśni, a więc o sprawności ruchowej ).
• Pracę z dzieckiem nadpobudliwym trzeba codziennie zaczynać od nowa.

Jak już wspomniano, istotą problemów dziecka z ADHD jest :

• zaburzona koncentracja uwagi
• nadmierna ruchliwość
• nadmierna impulsywność

To właśnie z nimi musi zmierzyć się nauczyciel.

6.1 Zaburzona koncentracja uwagi

Najczęstsze problemy dziecka :

• zapomina co było zadane
• nie wie co przynieść na zajęcia
• zapomina poleceń, nie słyszy ich, nie odpowiada na nie
• często przerywa pracę, nie kończy jej lub rozpoczyna ją od początku
• łatwo się zniechęca
• ma ciągle bałagan na ławce
• wszystkie znajdujące się wokół niego przedmioty rozpraszają go

Co może nauczyciel :

• w klasie powinien być ład i porządek : określone, stałe miejsca do konkretnej aktywności, wydzielone półki, szafki do przechowywania pomocy szkolnych
• posadź dziecko blisko swojego biurka lub miejsca, w którym najwięcej przebywasz - z dala od miejsc, które łatwo mogą go rozproszyć ( okna, drzwi )
• najlepszym dla niego towarzyszem w ławce jest dobry i spokojny uczeń ( ale nie najbliższy przyjaciel )
• dawaj bardzo krótkie komunikaty : "otwórz zeszyt", "spakuj książki", "spójrz na tablicę"
• powtarzaj polecenia ( krótko i czytelnie ), zapisuj je
• proś dziecko o ich powtórzenie
• sprawdzaj czy uczeń wykonał polecenie ( np. czy otworzył książkę na podanej stronie ) a dopiero potem wydaj następne ( np. znajdź zadanie drugie )
• często nawiązuj z dzieckiem kontakt wzrokowy. Stań przy nim, poklep po ramieniu, pogłaskaj, pochwal, zachęć, podtrzymaj na duchu
• ogłaszaj, co masz zamiar powiedzieć, zanim to powiesz. Powiedz to a potem powtórz, co powiedziałeś
• powtarzaj, powtarzaj, powtarzaj
• rozbijaj duże zadania ( polecenia ) na mniejsze. Daj dziecku czas na ich zrealizowanie. Każde mniejsze zadanie wydaje się być na tyle małe, że można je wykonać, dlatego dziecko nie ma poczucia, że coś jest ponad jego siły ( upraszczaj język instrukcji i poleceń )
• ucz robienia planów i harmonogramów, list, tabelek, spisów, do których dziecko może się odwołać kiedy się zagubi
• pokaż różne "sztuczki" pomagające w zapamiętywaniu ( rymy, kody itp. )
• do zmian przygotowuj dziecko odpowiednio wcześnie. Ogłoś co się nowego wydarzy, przypominaj o tym w miarę zbliżania się terminu zmiany
• przypominaj o terminowych zadaniach
• dopilnuj aby dziecko kończąc zajęcia miało :
• sporządzoną notatki z lekcji ( nie musi być ona pełna ale powinna zawierać najistotniejsze treści. Wypunktuj je w trakcie lekcji, podkreśl, zaznacz specjalnie )
• zapisaną informację o pracy domowej ; pisemnej i ustnej ( jeśli nic nie jest zadane dziecko także powinno mieć wpis np."nic do zrobienia" )
• zapisaną informację o nowym, niecodziennym wydarzeniu ; wycieczce, uroczystości szkolnej, nowych przyborach, które należy przynieść np. na plastykę ( zapis musi być jednoznaczny i dokładny )
• zapisaną informację o przewidywanym sprawdzianie, powtórzeniu wiadomości ( termin, zakres materiału ).

6.2 Nadmierna ruchliwość

Najczęstsze problemy dziecka :

• nerwowo rusza rękami i stopami
• wierci się, wstaje z ławki, chodzi po klasie
• ciągle czegoś szuka w tornistrze, gryzie ołówki
• hałaśliwy
• gadatliwy, wyrywa się do odpowiedzi bez podnoszenia ręki, ciągle chce być pytany ( choć często nie zna właściwej odpowiedzi )
• domaga się natychmiastowej gratyfikacji
• nie przestrzega reguł

Co może nauczyciel :

• pozwalaj na otwarcie "zaworu bezpieczeństwa", na opuszczanie przez dziecko na chwilę klasy ( wysyłaj je do biblioteki po "potrzebną" książkę, do sekretariatu po "potrzebny" papier kancelaryjny, do pedagoga z "pilnym" pismem itp. )
• zlecaj dziecku wykonanie drobnych czynności : zbieranie zeszytów, zawieszenie mapy, zmazanie tablicy, podlanie kwiatków itp.
• gdy biega po korytarzu zatrzymaj go i utrzymując kontakt wzrokowy zagadnij o coś, zapytaj o imię, poproś o pomoc w jakiejś sprawie
• ciągle zwracaj uwagę na jego nadmierne pobudzenie
• nie reaguj na jego odpowiedzi jeśli wcześniej nie zgłosił się podnosząc rękę

6.3 Nadmierna impulsywność

Typowe zachowania dziecka :

• działa bez zastanowienia na zasadzie pomysłreakcja
• nie potrafi wczuć się w sytuację drugiej strony
• niecierpliwy, nie potrafi czekać na swoją kolej
• często wtrąca się do rozmowy, przerywa wypowiedzi kolegów i nauczycieli
• przypadkowo, nieumyślnie niszczy różne rzeczy
• nie potrafi zrobić czegoś w określonej kolejności
• woli mówić niż słuchać

Co może nauczyciel :

• ustal zasady i granice
• sformułuj jasno i w prosty sposób swoje oczekiwania ( dziecko poczuje się pewniej wiedząc dokładnie czego od niego wymagasz ). Ma to działanie łagodzące i hamujące a nie karzące
• wypisz zasady i umieść je w widocznym miejscu w klasie
• egzekwuj ich przestrzeganie. Rób to bez przerwy, od razu i wprost
• Nie wdawaj się w skomplikowane dyskusje o sprawiedliwości ( są zasady, należy je respektować )
• Określ naturalne konsekwencje ( nie kary !! ) nieprzestrzegania zasad i przekraczania ustalonych granic. Muszą one być :
• szybkie ( natychmiast po przewinieniu )
• skuteczne ( doprowadzone do końca )
• sprawiedliwe ( odpowiednie do przewinienia )
• wyjaśnij dziecku - odwołując się do ustalonych zasad - dlaczego spotykają go te konsekwencje ( np. "nie wolno krzyczeć podczas lekcji", "nie wolno popychać kolegów" itp. ).
  Rodzaje konsekwencji :
• naprawienie szkód ( posprzątanie rozrzuconych rzeczy kolegi, przeproszenie go przed całą klasą )
• wyłączenie z sytuacji ( odesłanie w bezpieczne miejsce - do biblioteki, do pedagoga z poleceniem realizacji niezbyt atrakcyjnego zajęcia, np. przepisywania nudnego tekstu ).
  Ta konsekwencja jest skuteczna tylko wtedy, gdy odbierana jest przez dziecko jako nieprzyjemna
• ograniczenie swobody działań ( weź dziecko za rękę i odprowadź je do ławki, pomóż mu wypakować tornister, kierując jego ręką ).

Przede wszystkim jednak :

• zauważaj każdy sukces dziecka i podkreślaj go, kiedy to tylko możliwe
• nie żałuj zachęt, wsparcia, pochwał, chwal za każdy etap pracy ; konkretnie, w urozmaicony sposób
• pokazuj co dziecko robi dobrze, opisuj to ( powiedz : "podoba mi się, że masz na ławce ładnie poukładane książki i kredki" a nie "wreszcie masz porządek na ławce", powiedz : "jest mi bardzo miło, że na pierwszej lekcji nie kręciłeś się i nie wychodziłeś z ławki" a nie "na pierwszej lekcji byłeś grzeczny" ).

7. Nauczanie indywidualne

Dziecko z ADHD ma odmienne możliwości i wymagania. Jego problemy nie wynikają z lenistwa, braku gotowości szkolnej ani z błędów wychowawczych rodziców. Nie są też zależne od woli dziecka.
Nauczyciel - pamiętając, że nie jest terapeutą - musi brać to pod uwagę w procesie dydaktycznym i wychowawczym. Powinien jednak wystrzegać się rażąco nierównomiernego rozdzielania swojego czasu i uwagi między dzieci w klasie.
Nie można dopuścić aby uczeń nadpobudliwy zdominował jej życie, negatywnie wpływał na wszystko co się w niej dzieje, nadawał charakter wszystkim podejmowanym przez wychowawcę działaniom, kontrolował sytuację. Powtórzmy raz jeszcze : ADHD to problem a nie wymówka.
Specjaliści twierdzą, że optymalnym miejscem nauczania dziecka z ADHD jest mało liczna 10-15 osobowa klasa o charakterze integracyjnym ( z dwójką nauczycieli ). Przy dużym wysiłku rodziców, pedagogów i oczywiście samego dziecka może ono z powodzeniem funkcjonować także w normalnym systemie klasowym.
Są jednak dzieci o tak nasilonej nadpobudliwości ( często połączonej - o czym już wspominano - z głębokimi zaburzeniami zachowania ), że całkowicie uniemożliwiają prowadzenie zajęć. Wyjściem z tej sytuacji - po wyczerpaniu wszystkich innych dostępnych form pomocy - może być nauczanie indywidualne .
Plusy nauczania indywidualnego :

• dziecko zdecydowanie więcej się nauczy i będzie miało lepsze stopnie
• możliwa stanie się normalna praca w zespole klasowym
• ustaną często pojawiające się uzasadnione pretensje rodziców dzieci uczęszczających do klasy, w której większość czasu wychowawca
poświęcał na dyscyplinowanie jednego ucznia
• wzrośnie bezpieczeństwo dzieci narażonych dotychczas na jego nieprzewidywalne zachowania

Minusy nauczania indywidualnego :

• tylko kilka godzin nauki tygodniowo ( w szkole podstawowej klasy I - III 6 do 8 godzin, klasy IV - VI 8 do 10 godzin ) - zapewnienie dziecku opieki w pozostałym czasie często pociąga za sobą konieczność radykalnych zmian w życiu rodziny
• pozbawienie dziecka szansy uczenia się zasad współżycia z innymi, rozumienia sytuacji społecznych, współdziałania, podporządkowania się zasadom.

Częściowym rozwiązaniem drugiego problemu powinno być realizowanie w szerokim zakresie §3 ust.6 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 29 stycznia 2003 r. w sprawie sposobu i trybu organizowania indywidualnego nauczania dzieci i młodzieży, który brzmi :

w celu pełnego osobowego rozwoju uczniów objętych indywidualnym nauczaniem oraz ich integracji ze środowiskiem rówieśników, dyrektor szkoły w miarę posiadanych możliwości, uwzględniając stan zdrowia dzieci, organizuje im uczestniczenie w życiu szkoły (np. w uroczystościach okolicznościowych).

Wydaje się, że bardzo dobrym rozwiązaniem byłoby organizowanie dla dzieci, o których mowa nauczania indywidualnego na terenie szkoły.
Co prawda §3 ust.4 wspomnianego rozporządzenia MENiS stanowi, że "zajęcia w ramach indywidualnego nauczania prowadzi się w miejscu pobytu ucznia, w szczególności w domu rodzinnym, specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym lub w placówce opiekuńczo-wychowawczej", to w §2 ust.2 czytamy "indywidualne nauczanie prowadzone jest przez jednego lub kilku nauczycieli szkoły, którym dyrektor szkoły powierzy prowadzenie zajęć indywidualnego nauczania, w zakresie, miejscu i czasie określonym przez dyrektora szkoły, z zastrzeżeniem § 3 ust. 4.".
Ministerstwo Edukacji Narodowej i Sportu przekazało również wykładnię z dnia 14 marca 2003 roku dotyczą organizowania nauczania indywidualnego.
Oto jej brzmienie:

• rozporządzenie z dnia 29 stycznia 2003 roku w sprawie sposobu i trybu organizowania indywidualnego nauczania dzieci i młodzieży nie zmienia dotychczasowych zasad organizowania tej formy edukacji dzieci i młodzieży
• określa, że organizuje je dyrektor szkoły tak, aby zapewnić z jednej strony zaspokajanie potrzeb edukacyjnych danego dziecka, z drugiej strony spełnia wskazania zawarte w orzeczeniu poradni psychologiczno-pedagogicznej, w szczególności dotyczące organizacji różnych form pomocy psychologiczno-pedagogicznej
• dyrektor szkoły ustala dla ucznia zakres, miejsce i czas nauczania indywidualnego co oznacza, że przepis § 2 ust. 2 ust. 4 cyt. rozporządzenia nie wyklucza, w szczególnych przypadkach, możliwości organizowaniu indywidualnego nauczania w szkole.

8. Co nauczyciel może doradzić rodzicom

8.1 Rozpoznanie

Istotne jest uzyskanie oficjalnego potwierdzenia występowania u dziecka ADHD. Daje ono możliwość leczenia farmakologicznego ( dodatek B ) jak również podjęcia starań o indywidualne nauczanie w szkole. Ułatwia również wychowawcom dostosowanie działań dydaktyczno - wychowawczych do specyficznych - już formalnie określonych - trudności dziecka.
Działania, które należy podjąć w celu zdiagnozowania u dziecka ADHD :

• najpierw ktoś opiekujący się dzieckiem dostrzega u niego objawy nadpobudliwości psychoruchowej. Może być to rodzic, wychowawczyni w przedszkolu lub szkole, lekarz pierwszego kontaktu.
• rodzice lub prawni opiekunowie dziecka, którzy dowiedzieli się o tym, że ich dziecko ma objawy ADHD lub ADD zapisują się na wizytę do rejonowego lekarza psychiatry ( można również zwrócić się do Poradni Psychologiczno Pedagogicznej, bezpośrednio lub za pośrednictwem pedagoga szkolnego ).
• psychiatra powinien dać skierowanie na badania pozwalające wykluczyć przyczyny nadpobudliwości spowodowane czymś innym niż wrodzoną wadą systemu nerwowego. Można udać się do lekarza psychiatry mając już ze sobą wyniki odpowiednich badań.
• lekarz psychiatra wydaje diagnozę na piśmie. Tekst powinien zawierać zalecenia dotyczące postępowania pedagogiczno - wychowawczego wobec dziecka. Lekarz psychiatra może też przepisać łagodne środki psychotropowe dobrane indywidualnie do każdego pacjenta. Co miesiąc podczas wizyty kontrolnej lekarz może skorygować stosowaną przez siebie terapię w zależności od jej skuteczności.
• rodzice lub opiekunowie powinni nawiązać i utrzymywać ścisłą współpracę z wychowawcami i nauczycielami aby zapewnić dziecku serdeczną, spójną, konsekwentną i profesjonalną opieką.

	Psychiatra dziecięcy	Psycholog	Pediatra (lekarz rodzinny )	Neurolog
Rozpoznanie ADHD	TAK	TAK	TAK	TAK
Przepisywanie leków	TAK	NIE	TAK	TAK
Prowadzenie psychoterapii	TAK	TAK	NIE	NIE

Jeżeli dziecko nie potrafi sprostać wymaganiom funkcjonowania w zespole klasowym, ma prawo do otrzymania indywidualnego nauczania. Aby je uzyskać, należy udać się do rejonowej poradni psychologiczno - pedagogicznej z orzeczeniem od rejonowego lekarza psychiatry.
Poradnia psychologiczno - pedagogiczna wyda orzeczenie o celowości przyznania nauczania indywidualnego. To orzeczenie i opinię od psychiatry należy dołączyć do podania ( o przyznanie indywidualnego nauczania ) skierowanego do dyrektora szkoły.
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych, dokumenty dotyczące dziecka mogą odbierać jedynie jego rodzice lub inni prawni opiekunowie. Dokumenty mogą, lecz nie muszą być okazywane w szkole. Rodzice sami decydują, czy ujawnienie diagnozy i opinii pomoże czy zaszkodzi dziecku.
Oczywiście trzeba dołączyć wymagane dokumenty do podania o przyznanie indywidualnego nauczania.

8.2 Organizowanie środowiska rodzinnego

• świat wokół dziecka z ADHD musi być uporządkowany, ponieważ jego świat wewnętrzny jest pełen niepokoju. W jego środowisku zewnętrznym potrzeba porządku i rutyny. Stałego i niezmiennego rytmu dnia. Znana pora wstawania, posiłków, obowiązków, przyjemności i snu. Daje to dziecku poczucie bezpieczeństwa i stałości ( oczywiście nie chodzi tu o rozplanowanie każdej minuty ale o wyznaczenie etapów, między którymi dziecko ma sporo wolnego czasu )
• dobrze jest ograniczać ilość dopływających do dziecka bodźców. Należy unikać puszczania bardzo głośnej muzyki, częstego zapraszania wielu gości, pozwalania na zbyt długie oglądanie audycji telewizyjnych itd.
• trzeba dążyć do tego aby dziecko skupiało się na jednej czynności ( kiedy pisze niech nie ogląda telewizji, kiedy je niech nie czyta itd. )
• do zmian trzeba dziecko przygotowywać, gdyż wytrąca je z równowagi wszystko co nagłe i niespodziewane
• w rozmowie z dzieckiem najlepiej posługiwać się konkretami, mówić jasno i wyraźnie ( zamiast "znowu masz bałagan w pokoju" lepiej powiedzieć "ułóż swoje ubrania w szafie a zeszyty na półce" )
• w domu powinny obowiązywać normy i zasady ; stałe, proste, jasno określone ( zapisane ? ) np. "jeśli starszy brat ma gości nie wchodzimy do jego pokoju"
• ich przekroczenie musi powodować nieuchronne, z góry ustalone, stałe konsekwencje ( np. "nie przyjdziesz z placu zabaw o ustalonej godzinie, następnym razem będziesz musiał wrócić wcześniej. Zepsułeś siostrze zabawkę, odkupisz ją za własne oszczędności")
• właściwe zachowania, nawet część dobrze wykonanego zadania trzeba chwalić, szybko ( bez odraczania ), opisowo ( wskazując dokładnie co się podoba, co cieszy ), jednoznacznie ( bez zwrotu typu "świetnie ale..." )
• jak najczęściej mówić dziecku czego się od niego oczekuje zanim zdąży zrobić coś niewłaściwego
• pokazywać dziecku jak naprawić, wyrządzone nawet przypadkiem, zło, podsuwać rozwiązania alternatywne bez wymówek i gderania
• w razie potrzeby ( uporczywe złe zachowania ) pozbawiać dziecko swojej uwagi. Odesłać je w bezpieczne ale nudne miejsce w domu. "Nie słuchać" protestów, krzyków, nieprzyzwoitych słów - spokojnie przeczekać.

Istotę i wykładnię postępowania z dzieckiem z ADHD zawierają bardzo często cytowane jego "prośby" :

• Pomóż mi skupić się na jednej czynności.
• Chcę wiedzieć, co się zdarzy za chwilę.
• Poczekaj na mnie, pozwól mi się zastanowić.
• Jestem w kropce, nie potrafię tego zrobić, pokaż mi wyjście z tej sytuacji.
• Chciałbym od razu wiedzieć, czy to, co robię, jest zrobione dobrze.
• Dawaj mi tylko jedno polecenie naraz.
• Przypomnij mi, żebym się zatrzymał i pomyślał.
• Dawaj mi małe zadania do wykonania, kiedy cel jest daleko gubię się.
• Chwal mnie choć raz dziennie, bardzo tego potrzebuję.
• Wiem, że potrafię być męczący, ale czuję, że rosnę, kiedy okazujesz mi jak mnie kochasz.

8.3 Pomoc w odrabianiu lekcji

• zapewnić cichy i spokojny kąt z dobrym oświetleniem. Najlepiej jeżeli biurko ustawione jest przodem do pustej ściany
• na biurku powinny znajdować się tylko potrzebne w danej chwili przybory ( zeszyt, pióro, książka )
• ograniczyć ilość bodźców dopływających do dziecka ( wyłączyć telewizor, zamknąć okno wychodzące na ulicę itd. )
• ustalić z dzieckiem stałą porę na odrabianie lekcji
• robić krótkie przerwy podczas pracy, dostosowując jej tempo do możliwości dziecka ( istotne jest aby podczas tych przerw dziecko nie rozpoczynało czynności, od której trudno je będzie oderwać np. gry komputerowe )
• dziecko powinno pracować samodzielnie ale pod kontrolą. Nie należy przy nim siedzieć i "za niego uważać" ale od czasu do czasu sprawdzić czy pracuje i pomóc mu w razie trudności

8.4 Pomoc w nauce

• umożliwić dziecku jak najczęstsze korzystanie z bogato ilustrowanych książek oraz edukacyjnych programów komputerowych i telewizyjnych
• nauczyć je korzystania z leksykonów, encyklopedii, słowników i przez częste rozmowy wzbudzać ciekawość poznawczą
• zabierać dziecko na spacery, wycieczki, podczas których może poznać wiele rzeczy, o których uczy się w szkole
• umiejętnie łączyć naukę z zabawą ( rebusy, zagadki, zgadywanki, krzyżówki układanki literowe itd. )

Rodzicom nadmiernie zamartwiającym się problemami swojego dziecka, warto przedstawić listę sławnych osób, które miały zdiagnozowane ADHD lub uważa się na podstawie faktów z biografii i opisów zachowań, że były nim dotknięte a mimo to potrafiły tak wiele osiągnąć :
Alexander Graham Bell ( 1862/1939 ) wynalazca telefonu
Lewis Carrol ( 1832/1898 ) pisarz, matematyk
Cher aktorka i piosenkarka
Agatha Christie ( 1890/1976 ) pisarka
Sir Winston Churchil mąż stanu
Bill Cosby aktor
Salvador Dali ( 1904/1989 ) malarz
Walt Disney twórca i producent filmów animowanych
Kirk Douglas aktor
Thomas Edison ( 1847/1931 ) wynalazca
Albert Einstein ( 1879/1955 ) fizyk
Malcolm Forbes ( 1919/1990 ) założyciel magazynu Forbes
Whoopi Goldberg aktorka
Ernest Hemingway ( 1899/1961 ) pisarz
Dustin Hofman aktor
Michael Jordan koszykarz
John F. Kennedy ( 1917/1963 ) prezydent USA
John Lennon ( 1940/1980 ) piosenkarz
Steve McQueen ( 1930/1980 ) aktor
Pablo Picasso (1892/1973 ) malarz
Muhammad Anwar -Sadat ( 1918/1981 ) Prezydent Egiptu
Geog Bernard Shaw pisarz
Will Smith aktor, raper
Steven Spilberg reżyser
Sylvester Stallone aktor
Alberto Tomba wielki mistrz narciarstwa alpejskiego
Jules Verne ( 1828/1905 ) pisarz
Werner von Braun ( 1912/1977 ) wybitny konstruktor rakiet
Woodrow Wilson prezydent USA
Steve Wonder muzyk

Rodzicom chcącym pogłębić wiedzę na temat problemów związanych z ADHD warto polecić następujące książki :

• Wolańczyk T., Kołakowski A., Skotnicka M. "Nadpobudliwość psychoruchowa. Prawie wszystko co chcielibyście wiedzieć"
• Pfiffner L. J. " Wszystko o ADHD"
• Hallowell E. M., Ratey J. J. "W świecie ADHD"
• Sarfontein G. "Twoje nadpobudliwe dziecko"
• Nartowska H. "Dzieci nadpobudliwe psychoruchowo"

(Pełniejszą bibliografię zawiera dodatek C), a także podać kontakty : Stowarzyszenie Pomocy Dzieciom Nadpobudliwym "Ponad"
Warszawa, ul. Andersa 37 m 59 A
korespondencja: skrytka pocztowa 38, 00-956 Warszawa
Spotkania - poniedziałki, godz. 18,
Dyżury telefoniczne we wtorki i czwartki w godzinach 10 - 12: tel. (0-prefix-22) 423 17 43
tel. kom. 0-602 447 293

oraz :
Polskie Towarzystwo ADHD
Kraków ul. Siewna 10
tel. 251 49 24
tel. kom. 0-693 357 434