1. Czy chętnie chodzisz do szkoły ? |
  |
       zawsze |
       prawie zawsze |
       czasami |
       nigdy |
  |
2. Co w szkole lubisz najbardziej ? |
  |
........................................................................................................................ |
  |
3. Czego w szkole nie lubisz ? |
  |
........................................................................................................................ |
  |
4. Czy czujesz się bezpieczny w swojej szkole ? |
  |
       zawsze |
       prawie zawsze |
       czasami |
       nigdy |
  |
5. Co w szkole budzi Twój lęk ? |
  |
........................................................................................................................ |
  |
6. Które miejsca w szkole i jej otoczeniu są najbardziej niebezpieczne ? |
  |
........................................................................................................................ |
  |
7. Do kogo zwrócisz się w szkole z prośbą o pomoc, gdy będzie taka potrzeba ? |
  |
       do wychowawcy |
       do innego nauczyciela |
       do koleżanek, kolegów |
       do pedagoga szkolnego |
       do dyrekcji |
       ........................................................... |
       do nikogo |
  |
8. Czy lekcje są dla Ciebie interesujące i urozmaicone ? |
  |
       zawsze |
       prawie zawsze |
       czasami |
       nigdy |
  |
9. Czy wiesz jakie są wymagania szkoły wobec Ciebie jeżeli chodzi o naukę ? |
  |
       zawsze |
       prawie zawsze |
       czasami |
       nigdy |
  |
10. Czy wiesz jakie są wymagania szkoły wobec Ciebie jeżeli chodzi o zachowanie ? |
  |
       zawsze |
       prawie zawsze |
       czasami |
       nigdy |
  |
11. Czy w szkole jesteś sprawiedliwie oceniany ? |
  |
       zawsze |
       prawie zawsze |
       czasami |
       nigdy |
  |
12. Czy jeśli czegoś nie rozumiesz możesz poprosić o pomoc nauczyciela ? |
  |
       zawsze |
       prawie zawsze |
       czasami |
       nigdy |
  |
13. Czy rozumiesz co mówi nauczyciel ? |
  |
       zawsze |
       prawie zawsze |
       czasami |
       nigdy |
  |
14. Czy nauczanie jest mniej więcej na Twoim poziomie ? |
  |
       zawsze |
       prawie zawsze |
       czasami |
       nigdy |
  |
15. Czy nauczyciele traktują Cię z szacunkiem ? |
  |
       zawsze |
       prawie zawsze |
       czasami |
       nigdy |
  |
16 . Czy dobrze czujesz się w swojej klasie ? |
  |
       zawsze |
       prawie zawsze |
       czasami |
       nigdy |
  |
17. Czy masz w klasie przyjaciół ? |
  |
       tak |
       nie |
       trudno powiedzieć |
  |
18. Czy są w klasie koledzy ( koleżanki ), którzy pomogliby Ci w nauce gdybyś o to poprosił ? |
  |
       tak |
       nie |
       trudno powiedzieć |
      |
19. Czy podczas różnych zajęć w szkole dowiadujesz się, co jest dobre dla Twojego zdrowia, a co źle na nie wpływa?
|
  |
       tak |
       nie |
       trudno powiedzieć |
  |
20. Czy w ciągu tego roku szkolnego zauważyłeś, aby Twoi koledzy/koleżanki robili coś, co nie jest dobre dla ich zdrowia? Jeśli wybrałeś odpowiedź "tak", napisz, co takiego robili i gdzie (w szkole, czy poza szkołą)?
|
  |
       tak |
       nie |
       nie wiem |
  |
  |
  |
  |
Określ swoją płeć |
  |
       dziewczyna |
       chłopiec |